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Pacientes pediátricos con necesidades especiales

autismo 2

Minusvalías psíquicas y sensoriales

Información médica cedida por Abel Cahuana Cárdenas, Profesor Asociado de Odontopediatría. Miguel Hernández Juyol, Profesor Titular de Odontopediatría. Joan Ramón Boj Quesada, Catedrático de Odontopediatría. FACULTAD DE ODONTOLOGÍA – UNIVERSIDAD DE BARCELONA

  • Autismo – Espectro Autista
  • Transtornos en niños no autistas
  • El niño sordo
  • El niño ciego

Introducción

Los pacientes infantiles con minusvalías, tanto psíquicas como sensoriales, suelen presentar importantes necesidades de atención odontológica. En este grupo de pacientes, un alto porcentaje tienen grandes dificultades a la hora de recibir dicha atención; unas veces por falta de colaboración, y otras por la dificultad para efectuar tratamientos seguros en un medio no hospitalario como es una clínica dental. Gran parte de estos pacientes requerirán tratamiento odontológico especializado bajo anestesia general.

El dentista que trate a estos niños, generalmente un odontopediatra, debe conocer los fundamentos médicos de las diferentes patologías para poder establecer un correcto plan preventivo, con el fin de mejorar el estado de la salud oral de estos pacientes. En neurología infantil existen determinadas enfermedades que tienen en común la presencia de discapacidades físicas o psíquicas en mayor o menor grado. Son estos pacientes los que, desde el punto de vista odontológico, tienen unas necesidades especiales que van a demandar nuestra atención especializada.

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Retraso Mental/ Discapacidad Intelectual (DI)

Se ha cuestionado el uso del término "retraso mental", por su connotación peyorativa, existiendo la tendencia creciente a utilizar el término de "discapacidad intelectual" (DI) y, en menores de 5 años se usa el término de "retraso en el desarrollo". La DI debe verse no como una enfermedad o una discapacidad en sí misma, sino como un agrupamiento de síndromes o metasíndrome. Incluye un grupo heterogéneo de condiciones clínicas que van desde genéticas a nutricionales, infecciosas, metabólicas o neurotóxicas.

La DI se caracteriza por un déficit en la funcionalidad cognitiva en varias áreas, anterior a la adquisición de habilidades a través del aprendizaje. Destacan las áreas del conocimiento, del lenguaje, motriz, auditiva, psicosocial, del criterio y el sentido común y las funciones específicas integrativo-adaptativas, como las funciones del día a día. La intensidad del déficit es tal que interfiere de manera significativa con el funcionamiento normal del individuo, expresándose como limitación en las actividades y restricción en la participación. La mayoría de jóvenes con DI pueden vivir de manera independiente o semi independiente como adultos si han recibido el soporte apropiado e individualizado, durante un periodo suficiente de sus vidas, especialmente durante los años formativos. La DI hace referencia a limitaciones sustanciales en el desenvolvimiento habitual de la persona; es decir, una deficiencia mental origina una discapacidad intelectual que convierte a la persona en minusválido intelectual cuando lo comparamos al resto de la población. La DI se presenta en personas de todas las razas y etnias y es el trastorno más frecuente del desarrollo, con una incidencia estimada entre el 1 y el 3% de la población general.

El cociente intelectual, coeficiente intelectual o coeficiente de inteligencia, abreviado CI, es un número que resulta de la realización de un test estandarizado para medir las habilidades cognitivas de una persona o inteligencia, en relación con su grupo de edad. Se expresa de forma normalizada para que el CI medio, en un grupo de edad, sea 100 con una desviación típica de ±15, y los test se diseñan de tal forma que la distribución de los resultados siga una curva de Gauss o normal. La determinación de limitaciones significativas, tanto en inteligencia como en conducta adaptativa, se refiere a una puntuación de dos desviaciones típicas por debajo de la media, lo que supone utilizar también medidas estandarizadas de conducta adaptativa siguiendo los baremos de la población general. Para considerar que la persona tiene un retraso mental el CI, medido con pruebas estandarizadas y de aplicación individual, debe estar por debajo de 70. Poner el límite en 70 tiene una explicación estadística, ya que 70 es la cifra que indica 2 desviaciones estándar por debajo del promedio.

Criterios diagnósticos de DI según el DSM-IV

El "Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales", en inglés "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)" de la Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos contiene una clasificación de los trastornos mentales. El propósito es el de proporcionar descripciones claras de las categorías diagnósticas, a fin de que los clínicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales. La edición vigente es la cuarta y de ahí las siglas DSM-IV. 

DI leve con CI de 50 a 70

Son alrededor del 85 % de las personas afectadas por el trastorno, con una proporción hombre/mujer de 2:1 y se les clasifica como de la "etapa educable". Suelen desarrollar habilidades normales, sociales y de comunicación, durante los años preescolares (0-5 años de edad) y tienen insuficiencias mínimas en los áreas sensorio-motores, con frecuencia no distinguibles de otros niños sin retraso mental hasta edades posteriores. Es fácil que adquieran habilidades sociales y laborales adecuadas para una autonomía mínima, pero pueden necesitar supervisión, orientación y asistencia, especialmente en situaciones de estrés social o económico. Contando con apoyos adecuados, los sujetos con DI leve acostumbran a integrarse satisfactoriamente en la comunidad, llevando a cabo su vida, bien de forma independiente o en establecimientos supervisados.

DI moderada con CI de 35 a 50

Este grupo constituye alrededor del 10 % de toda la población con DI y equivalen, aproximadamente, a la categoría pedagógica de "adiestrable". Adquieren habilidades de comunicación durante los primeros años de la niñez. Tienen antecedentes de retraso psicomotor pero pueden aprovecharse de una formación laboral y, con supervisión moderada, atender a su propio cuidado personal. También pueden beneficiarse de adiestramiento en habilidades sociales y laborales, pero es improbable que progresen más allá de un segundo nivel en materias escolares ya que su nivel mental no sobrepasa el normal para los 6 ó 7 años de edad. Pueden aprender a trasladarse independientemente por lugares que les son familiares y, en su mayoría, ser capaces de realizar trabajos no cualificados o poco cualificados, siempre con supervisión. Su lenguaje depende del entorno y suele ser asintáctico; en la lectura deletrean con dificultad y se adaptan bien a la vida en comunidad, usualmente en instituciones con supervisión.

DI grave con CI de 20 a 35

Incluye el 3-4 % de los individuos con DI y presenta una proporción hombre/mujer de 5:1. Durante los primeros años de la niñez adquieren un lenguaje comunicativo escaso o nulo. Durante la edad escolar pueden aprender a hablar y pueden ser adiestrados en habilidades elementales de cuidado personal. Los adultos pueden ser capaces de realizar tareas simples estrechamente supervisadas en instituciones. En su mayoría se adaptan bien a la vida en la comunidad, siempre que no sufran alguna discapacidad asociada que requiera cuidados especializados o cualquier otro tipo de asistencia.

DI profundo con CI <20 h4="">

La mayoría de los individuos con este diagnóstico, que incluye aproximadamente el 1-2 % de las personas con DI, presentan una enfermedad neurológica identificada que explica su DI. Durante los primeros años desarrollan considerables alteraciones del funcionamiento sensorio motor lo que hace que su nivel mental no supere el correspondiente a los 2 ó 3 años de edad. Son pacientes que no tienen autonomía de hábitos aunque el desarrollo motor y las habilidades para la comunicación y el cuidado personal pueden mejorar si se les somete a un adiestramiento adecuado. El lenguaje es nulo o muy escaso y, con frecuencia, presentan estereotipias y descargas de agresividad.

Etiología de la DI

La etiología, entre el 30 y el 50% de los casos, es desconocida. El estudio etiológico exige un protocolo diagnóstico minucioso que incluye una historia médica, historia familiar hasta la tercera generación, examen dismorfológico, examen neurológico, estudio genético con análisis cromosómico y tests genéticos para síndromes conocidos, estudios de neuroimagen y estudios de enfermedades metabólicas que se sospechen. Se estima que entre las causas que originan DI, un 30-40% es de causa genética, y entre el 15 y el 30% de causa ambiental, incluyendo la etapa perinatal:

Causas ambientales de la discapacidad intelectual en diferentes periodos.

  • Prenatal: Infecciones, drogas, malnutrición, tóxicos, sufrimiento fetal.
  • Perinatal: Prematuridad extrema, síndrome hipóxico-isquémico en el parto, hemorragia cerebral perinatal.                   Hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, convulsiones, infecciones del SNC.
  • Postnatal: Anomalías de crecimiento y/o nutrición, tóxicos endógenos (fallo hepático o renal), tóxicos exógenos, enfermedades endocrinológicas en los primeros años de vida y las infecciones, traumatismos y neoplasias del SNC.

Dentro de las causas genéticas, la más frecuente es el síndrome de Down seguido de otros síndromes menos frecuentes, entre los que destacan los síndromes ligados al cromosoma X, y los de Angelman, Williams, Prader Willi, Sotos, Laurence-Moon-Bield y diversos síndromes dismorfogenéticos, entre otros. Las enfermedades metabólicas, entre las que destaca la fenilcetonuria, se dan por la existencia de problemas de la degradación o eliminación de algunas sustancias químicas del cuerpo. Las causas ambientales, ocurren en cualquier periodo y afectan de manera diversa al niño. Durante el embarazo las infecciones aumentan el riesgo de dar a luz un bebé con DI; durante el embarazo, también, el consumo de alcohol puede ser la causa del síndrome alcohólico fetal (SAF) y el consumo de otras drogas es, con mucha frecuencia, causa de afectación del cerebro del bebé. Otra posible causa de DI es la lesión del cerebro después del nacimiento debido a falta de oxígeno, a traumatismo físico o a desnutrición severa.

Manifestaciones orales de las DI

Cuanto mayor es el grado de DI, mayores dificultades experimenta el paciente al masticar, mayor permanencia de los alimentos en la boca, mayores dificultades para tragar, mayor dificultad para mantener una higiene oral aceptable y, como consecuencia, los pacientes con afectación severa presentan una mayor proporción de caries, gingivitis y enfermedad periodontal. Estos pacientes, con frecuencia, presentan bruxismo, babeo y también pueden presentar conductas autolesivas. Las maloclusiones son constantes a consecuencia de las disfunciones orales y la alteración del tono muscular. Predominan las situaciones de mordida abierta, paladar ojival, compresión maxilar, distoclusión, apiñamiento y fracturas dentales, ya que, con frecuencia, estos pacientes tienen caídas accidentales al fallarles el apoyo por la falta de reflejos.

En pacientes institucionalizados, a los que se aplican pautas preventivas y control de dieta, se pueden observar bajos índices de caries.

Tratamiento odontológico del niño con DI

En la primera visita, obtendremos una historia clínica lo mas completa posible que nos permita conocer la patología de base y las patologías asociadas que sufre nuestro paciente, de tal modo que antes de abordar cualquier tratamiento, tengamos una idea muy aproximada del nivel cognitivo del paciente, ya que de él dependerá el grado de colaboración y la manera en que podremos dirigirnos al paciente. Asimismo, debemos conocer la historia farmacológica actual del paciente, para evitar reacciones adversas con las prescripciones farmacológicas que, en su caso, indicaremos. Es necesario, también, conocer el estado social y el tipo de rehabilitación que realiza el paciente para evaluar la posibilidad real de poder realizar el tratamiento que se propone.

Las estrategias a seguir respecto a la provisión de odontología preventiva deben instaurarse lo más precozmente posible dado que, la gingivitis y la enfermedad periodontal mejoran mucho cuando estos pacientes son sometidos a un programa preventivo. En caso de necesidad de tratamiento, éste debe ser minuciosamente planificado en función de las habilidades del paciente ya que, normalmente, los tratamientos ambulatorios con el paciente consciente deben ser cortos y sencillos.

Los tratamientos necesarios de operatoria dental se llevarán a cabo tan pronto como sea posible pues, de este modo, ayudaremos a reducir las extracciones en un futuro. Así, es muy recomendable referir estos niños, aunque sea a edades tempranas, para tratamientos dentales bajo anestesia general y poder complementar estos tratamientos con programas de prevención y seguimiento para tratar de evitar que estos tratamientos deban repetirse en el futuro. A tal efecto, es muy importante, también, la motivación de padres y cuidadores para que se involucren en el cuidado de estos pacientes, ya que una actitud positiva se refleja en el cumplimiento de las pautas de la dieta y de las normas de higiene.

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Síndrome de Down

Es uno de los síndromes mas frecuentes que cursa con DI de causa genética en el que los pacientes presentan retraso de crecimiento y disminución intelectual de grado variable. Actualmente, se sabe que el 96% de los pacientes con síndrome de Down presentan una trisomía del cromosoma 21, y el 4% restante presentan traslocación y mosaicismo. Desde la implantación del diagnóstico prenatal de la trisomía 21 su incidencia se ha reducido de 1 caso entre 800 y 1.100 recién nacidos hasta 3 casos por cada 10.000. Es una enfermedad universal en la que la edad de la madre es un factor favorecedor dándose, más frecuentemente, en hijos de madres mayores de 35 años.

Presentan, también, trastornos de la inmunidad con disminución en el número de células T y alteración de las inmunoglobulinas G y M, que condiciona un aumento en el número de infecciones, alta incidencia de úlceras orales aftosas, infecciones orales por cándida y gingivitis úlcero-necrótica aguda. 

Manifestaciones orales del síndrome de Down

Los pacientes con síndrome de Down tienen la boca pequeña y los labios gruesos, resultando que al tener la boca pequeña, la lengua aparente macroglosia. Existe hiposialia que favorece la sequedad de lengua, mucosas y de labios, que se agrietan con facilidad. El paladar es elevado y estrecho, pudiendo presentar fisuras. En el recién nacido y el lactante se aprecia hipotonía muscular, que tiende a mejorar con la edad, y que afecta al equilibrio de las fuerzas musculares de labios y mejillas requeridas para el desarrollo orofacial normal, favoreciendo la presencia de mordida abierta. Adicionalmente, esta hipotonía causa una masticación deficiente y disminuye la autoclisis (autolimpieza).

La erupción dental esta retrasada y, a menudo, ocurre en un orden inusual al persistir dientes temporales junto a dientes permanentes, presentando temporalmente una doble fila de dientes en el sector anteroinferior. Los dientes son de menor tamaño, con raíz mas pequeña y, con frecuencia, son dientes cónicos, taurodónticos, con molares de corona más pequeña y formas atípicas, con desgaste excesivo. También son frecuentes las agenesias, sobretodo de los incisivos laterales superiores, los dientes supernumerarios y las ectopias, sobre todo ectopia y transposición de caninos superiores. Son frecuentes los apiñamientos dentales, ya que los maxilares son más pequeños. El índice de caries, tiende a ser bajo o similar al de la población general y esta circunstancia puede estar relacionada con la configuración anatómica de sus dientes, la microdoncia o el retraso en el tiempo de la erupción y al control estricto de la dieta rica en azúcares. Las maloclusiones se deben, sobre todo, a la protrusión lingual que genera mordida abierta anterior o a la falta de desarrollo del maxilar, que favorece la presencia de oclusión cruzada anterior, y mordida cruzada posterior uni o bilateral. Además de la protusión lingual, son frecuentes las parafunciones y el bruxismo. La destrucción periodontal es similar a la observada en la periodontitis juvenil, siendo los dientes más afectados los incisivos inferiores y los molares superiores. La enfermedad periodontal, que se observa en el 100% de los adultos con este síndrome, tiene una alta incidencia desde el inicio hasta el final de la infancia y en la adolescencia, y es atribuible a la inmunidad alterada más que a una flora patológica propia.

Tratamiento odontológico en niños con Síndrome de Down

Deberán adoptarse las medidas preventivas necesarias de acuerdo con los protocolos vigentes en cada momento sobre la prevención de la endocarditis bacteriana.

En cuanto a las principales enfermedades propias de los dientes, caries y enfermedad periodontal, la prevención y el tratamiento precoz serán las medidas de primera elección. Las prótesis y los aparatos ortodóncicos no suelen dar los resultados esperados debido a factores concurrentes como falta de cooperación, enfermedad periodontal, hipotonicidad de la musculatura, lengua relativamente grande y dientes con raíces cortas, lo que supone un inconveniente para los movimientos ortodóncicos. Sin embargo, se ha descrito que el uso precoz de placas palatinas con intervención de la función oral motora consigue una menor incidencia de mordidas cruzadas, mordidas abiertas y una mejor expresión facial y del lenguaje.

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Parálisis Cerebral

La PC, es una de las enfermedades más comunes de discapacidad motora de la infancia, y se define como el trastorno del tono muscular y del movimiento con carácter persistente, secundario a una agresión del SNC ocurrida durante el periodo de desarrollo. La etiología es multifactorial, y la lesión puede darse en los periodos prenatal, perinatal y posnatal, indistintamente.

La PC se suele asociar a una serie de patologías, tales como DI, epilepsia, anomalías del habla, auditivas y visuales; pero, lo que define el trastorno es la vulnerabilidad selectiva de los sistemas motores cerebrales. La prevalencia de la PC es de 2 cada 1.000 recién nacidos. Según el grado de afectación motriz la PC puede ser leve, moderada, grave y muy grave. En el caso leve, la marcha es estable y se observa una leve paresia; en el moderado, la marcha es posible con algún soporte, utilizando la mano como ayuda; en el grave, la marcha es posible con máximo soporte aunque no es posible la prensión manual voluntaria. En el caso muy grave, los pacientes no tienen ningún control postural.

El rendimiento cognitivo de la PC, oscila desde la normalidad hasta la deficiencia mental grave. El nivel intelectual es normal, aproximadamente, en el 50 de los casos y, aunque la mayoría de estudios se basan en valoraciones globales de CI, es necesario valorar las diferentes capacidades cognitivas específicas (lenguaje, memoria, atención y percepción visual) para determinar el grado de afectación y para establecer el tipo de rehabilitación que debe seguirse.

Los pacientes con PC severa son pacientes con tetraparesia espástica o mixta grave, escasa autonomía postural, con dificultades tanto para mantenerse en pie como durante el reposo y la higiene, y que se quejan de dolor por las contracturas y luxaciones que padecen. Muchos de ellos son plurideficientes y presentan habitualmente patología asociada como DI severa, epilepsia, defectos auditivos y visuales y patología grave, del tipo: ortopédica, digestiva, respiratoria y, también, bucodental. Además, son pacientes que al tener un gasto energético mas elevado con un aporte nutricional difícil, desequilibrado e insuficiente, suelen presentar malnutrición. Estos pacientes no mastican adecuadamente y suelen tener trastornos de la deglución, con incoordinación y babeo constante siendo necesaria, en muchos de ellos, la administración de los alimentos mediante botón gástrico.

Manifestaciones Orales de la PC

Los niños con PC severa, especialmente la forma espástica presentan movimientos discinéticos que afectan a la lengua, labios y mejillas y, estos al habla, masticación y deglución, lo que favorece la permanencia de restos de comida en la boca. La dieta suele ser blanda, con poca fibra y rica en hidratos de carbono a lo que se añade la dificultad de una higiene oral satisfactoria, por lo que estos pacientes suelen presentar mayores índices de placa bacteriana, de gingivitis, de estreptococcos mutans y, por si fuera poco, a esto se suele añadir la ingestión de medicamentos azucarados por periodos largos de tiempo, condicionado la presencia de un mayor índice de caries. Estas alteraciones se observan en menor medida en los pacientes institucionalizados, en los que se realiza un programa preventivo que incluye higiene oral y control de la dieta.

Existe, también, retraso eruptivo de los dientes permanentes, lo que supone una mayor permanencia de los dientes temporales hasta su completa exfoliación. Son constantes el bruxismo en cerca del 70% de pacientes con PC, sobre todo en los espásticos, y el babeo debido sobre todo a la incompetencia labial. También se observan defectos a nivel del esmalte como consecuencia de la actividad parafuncional o por el reflujo gastroesofágico frecuente en estos pacientes.Los pacientes con PC, presentan un índice elevado de maloclusiones predominando la distooclusión, las mordidas abiertas anteriores y las sobremordidas. Es importante tener en cuenta el tipo y grado de discapacidad de cada niño en particular, ya que repercute directamente sobre el estado de higiene oral y la capacidad de comunicarse y cooperar. Por ejemplo, se ha descrito que los pacientes con tetraparesia espástica tienen un reflejo de morder que dificulta la aplicación de medidas preventivas y terapéuticas.

Atención odontológica del paciente con PC

Los niños con PC forman un grupo social con una gran necesidad de cuidados y tratamientos dentales y, muchas veces, estas necesidades y las molestias o los dolores que provocan pueden estar infravalorados por la poca o nula capacidad de los pacientes a la hora de expresarse. Los niños con PC tienen grandes problemas para comunicarse y la colaboración entre el dentista y el paciente, en muchas ocasiones, dependerá de esta comunicación. En cuanto al tratamiento dental, esta población recibe menor cantidad de atención odontológica que sus pares sanos, tienen mayor cantidad de dientes ausentes, menos restauraciones y de menor calidad y, desgraciadamente, el cuidado dental para este grupo de pacientes empeora con los años.

Los problemas más frecuentes que se dan en la consulta dental al tratar a estos pacientes son la distonía y los movimientos involuntarios, por lo que el manejo de conducta dependerá de cada caso. Sin embargo, a la gran mayoría de ellos, mediante la sujeción de la cabeza y de las extremidades y utilizando diferentes instrumentos para mantener la boca abierta, entre ellos un bloque de silicona, se pueden realizar varios tipos de tratamientos, reduciendo el número de intervenciones bajo anestesia general. La evidencia recalca la importancia de programas preventivos para pacientes discapacitados desde edades tempranas ya que, a esas edades, requieren menor cooperación y presentan menores riesgos.

Una de las ayudas más importantes de que disponemos para mantener abierta la boca del paciente es un accesorio en forma de bloque de silicona, gracias al cual y tras el adiestramiento adecuado a padres y cuidadores, se puede realizar un cepillado dental correcto, por lo que se recomienda su uso para llevar a cabo la higiene dental diaria de estos pacientes. En la consulta, con el método descrito se pueden realizar higienes, sellados de fisuras, exodoncias de dientes monoradiculares y de molares temporales próximos a exfoliación. Los tratamientos más complejos los practicaremos bajo anestesia general.

Tanto los profesionales de la salud, odontólogos incluídos, como los familiares del paciente con PC, deben tomar conciencia de las medidas orales preventivas para lograr una mejora de las condiciones orales del paciente y así, tratar de evitar que los tratamientos sean más extensos y agresivos.

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Síndrome Alcohólico Fetal (SAF) o Embriofetopatía Alcohólica

La enfermedad hace referencia al daño ocasionado en la etapa embrionaria y fetal por el consumo de cualquier cantidad de alcohol por la mujer gestante, existiendo diferentes grados de severidad del SAF, sin que exista una cantidad determinada de consumo de alcohol que asegure la afectación o no del embrión o del feto. Si se tienen en cuenta las alteraciones del neurodesarrollo relacionado al consumo de alcohol, esta incidencia afecta, aproximadamente, a 9 de cada 1.000 de recién nacidos, por lo que debe considerarse que la exposición fetal al alcohol es un grave problema de salud. El SAF provoca daños en el desarrollo neurológico y en el crecimiento físico, siendo los puntos más característicos el retraso del crecimiento intrauterino y posnatal y la presencia de microcefalia con DI.

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Trastornos generalizados del desarrollo

Los trastornos generalizados del desarrollo son un grupo de trastornos que presentan el denominador común de compartir hallazgos comunes de deterioro en las habilidades de socialización y anormalidades características de la conducta. Se caracterizan por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo, destacando el área de las habilidades para la interacción social y la comunicación, o la presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipados, claramente impropias del nivel de desarrollo o edad mental del individuo.

Autismo. Trastorno Espectro Autista (TEA)

El autismo es una condición de origen neurológico y de aparición temprana que puede estar asociada o no a otros síndromes. Las personas con autismo presentan como características, desviaciones en la velocidad y secuencia del desarrollo en la relación social, en el lenguaje y la comunicación, además de problemas sensoperceptivos y cognitivos que ocasionan rutina, estereotipias, resistencia al cambio e intereses restringidos, lo cual interfiere en su interacción con las otras personas y con el ambiente (Tabla 2). El trastorno específico del lenguaje es de agnosia auditiva, o trastorno de comprensión y expresión; el paciente no tiene interés ni por la comunicación ni por la interacción social, tiene un déficit en la comunicación no verbal (mímica, gesticulación, mirada al interlocutor) y se acompaña de patrones de conducta repetitivos. Las variaciones observadas en los patrones de conducta y severidad de la enfermedad entre los pacientes con autismo ha derivado en el uso del término "espectro autista" para describir este grupo de enfermedades. El autismo es un síndrome más frecuente que el síndrome de Down y que la diabetes juvenil. En la actualidad, se considera que la etiología depende de múltiples factores, genéticos o no, con efectos devastadores en el neurodesarrollo y que hacen imperativo su diagnóstico precoz. Su prevalencia es de 1-2 por 1.000 en el autismo clásico y de 3 a 5 casos por 1.000 si se considera el espectro autista. Afecta más a hombres, con una proporción de 3-4 : 1, aunque cuando se da en niñas la DI es más severa.

Manifestaciones clínicas

Existe un déficit intenso en la respuesta social que hace que durante los primeros años de vida se pueda detectar falta de contacto ocular, escaso juego simbólico y limitación de la atención, con evidente retraso o ausencia de la sonrisa social y nula interacción con quién proporciona los cuidados, en una clara falta de reciprocidad social o emocional. La DI es común presentándose en casi un 70 % de los niños con un CI menor de 70.

Otras peculiaridades de la conducta de estos pacientes son:

  • Comportamiento ritualizado en el que se observa una adhesión inflexible a determinadas rutinas con movimientos corporales estereotipados de las manos o de todo el cuerpo.
  • Poco o nulo interés por participar en algo.
  • Suelen vivir aislados con un campo de atención reducido. Se muestran fascinados por un determinado movimiento, manifestando una preocupación persistente por ciertas partes de los objetos o por ciertos objetos.
  • Suelen acompañarse de hiperactividad y presentan, también, respuestas extrañas a estímulos sensoriales del tipo reacción exagerada a la luz o los colores, alto umbral del dolor o hipersensibilidad a los sonidos.
  • Son impulsivos y, con cierta frecuencia, agresivos. Los cambios en la rutina de estos niños podrían desencadenar conductas autolesivas.

Características psicológicas del paciente autista:

  • Lingüística: Lenguaje gestual limitado, alteración en la comprensión lingüística, anomalías en la actuación lingüística, ecolalia inmediata o diferida, confusión pronominal, inmadurez en la estructura sintàctica, trastornos articulatorios, respuestas retardadas, voz monótona y apagada.
  • Alimentación: Succión alterada, vómitos, rechazo del pecho o biberón, rechazo a la masticación, resistencia a cambios en la masticación, falta de apetito.
  • Sensorial: No sonríen al rostro humano, no reconocen su imagen corporal en el espejo, no mueven la cabeza ni los ojos al llamarles, mirada vacía, mirada inespecífica, estrabismos funcionales, reaccionan como si no oyesen, exploración reiterada a través del olfato, el gusto y el tacto.
  • Psicomotor: Carecen de movimientos anticipatorios, movimiento motor estereotipado, hipotonía o hipertonía, ausencia de ajuste corporal, retraso en habilidades motoras, retraso psicomotor, confusión de movimientos de imitación motora: izquierda/derecha, arriba/abajo, delante/atrás.
  • Relación: Desinterés e indiferencia, ausencia de la sonrisa, aspecto serio, rechazo del contacto físico, carencia de respuestas sociales, escasa reacción a estímulos externos, aislamiento en sí mismos, reacciones emocionales inadecuadas, ansiedad, enuresis.
  • Sueño: Insomnio precoz desde el tercer mes, gritos y llantos en exceso, reducción del tiempo aconsejable de sueño, temores nocturnos.

El niño autista, de por sí, no presenta una patología oral específica para su condición pero debido a los problemas graves de comunicación se hace casi imposible que coopere durante la visita al consultorio dental. El 70% de los niños autistas suele presentar conductas autolesivas que van desde pellizcarse o rascarse hasta mordidas severas y golpes en la cabeza, presentan áreas de alopecia por arrancarse el cabello. Algunos pacientes, debido a automutilaciones, presentan recesiones gingivales e incluso exposición radicular, habiéndose sugerido hiposensibilidad al dolor en estos pacientes. Que duda cabe que, aunque tengan un índice de caries bajo, las medidas preventivas son las más importantes con estos pacientes y se debe recalcar la importancia del cepillado a sus tutores o cuidadores.

En la consulta dental, el niño autista debe ser atendido tan pronto llegue y en un ambiente tranquilo, ya que suelen ponerse nerviosos en las salas de espera. Muestran falta de atención, se distraen fácilmente, son poco previsibles, tienen dificultad para seguir una orden verbal concreta y además, les molestan los ruidos de la consulta. Al tratar a estos pacientes, son útiles las técnicas de modificación de la conducta, del tipo "decir–mostrar–hacer" o de refuerzo positivo o negativo, según la conducta. Está contraindicado el uso de la técnica "mano sobre boca"; el tratamiento debe ser rutinario y repetitivo procurando no introducir cambios ya que, los cambios les asustan; la presencia de los padres puede ayudar al niño a sentirse más relajado en el ambiente odontológico.

Se recomienda la utilización de sistemas de comunicación visual para enseñar a estos niños porqué las imágenes permanecen más tiempo que el mensaje verbal, creándose una atmósfera predecible y ordenada. Los soportes visuales se usan para aumentar la comprensión del vocabulario y de los eventos rutinarios; así, la pedagogía visual ayuda a mejorar la higiene oral de los niños autistas cuando se colocan imágenes de la técnica de cepillado correcta en los lavabos y se instruye a los padres como realizarla.

En los últimos años, se ha extendido el uso de agendas pictográficas en los contextos de aprendizaje de los niños autistas. Se trata de procedimientos que implican el registro gráfico o escrito de secuencias diarias de actividades y, frecuentemente, el resumen simple de sucesos relevantes en el día. Este hecho facilita la anticipación y comprensión de las situaciones, incluso a autistas de nivel cognitivo relativamente bajo, con efectos positivos en la tranquilidad y el bienestar de los niños autistas.

Un programa efectivo que se usa en la enseñanza estructurada a estos pacientes es el método TEACCH (abreviatura de Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped CHildren) cuyo objetivo primario es preparar a las personas autistas para vivir y desenvolverse más efectivamente en todos los roles de su vida, reduciendo o removiendo los comportamientos autistas. El método TEACCH, basándose en elementos visuales (fotografías, miniaturas, pictogramas, palabras) y utilización de agendas, ofrece a las personas con autismo las guías que necesitan para saber qué es lo que van a hacer, cuándo, cómo, con quién y cuánto tiempo va a estar en esa actividad. Este método es de gran utilidad a la hora del abordaje conductual del niño autista en la consulta odontológica donde, a través del uso de pictogramas, se puede explicar cada actividad que se realizará. Las claves visuales deben ser específicas y, además, deben representar, en diversos pasos, instrucciones cortas y sencillas porqué estos pacientes tienden a focalizarse en detalles y tienen dificultad para la abstracción. Una vez organizada la actividad, debe llevarse a cabo con el apoyo de recompensas, según los apegos que presenta para ese momento, ya que estos niños presentan falta de motivación para lo que no les interesa. Todo este procedimiento se enfoca mediante el trabajo uno a uno (terapeuta – niño), planteado en la enseñanza estructurada, donde se van explicando las actividades que se realizan, para que el niño vea y luego él mismo debe hacerlas.

Es importante hacer que el niño mantenga contacto visual con el especialista, que esté atento y que esté comprendiendo lo que se le está diciendo. Además, estos pacientes tienen una baja tolerancia a la frustración por lo cual el odontopediatra debe estar preparado para las crisis y conductas de enfado y berrinche que puede desarrollar el niño durante la consulta debido a que alguna de las actividades no sea agradable para él.

Trastornos generalizados del desarrollo en niños no autistas

Estos niños exhiben una amplia variedad de deficiencias en las habilidades sociales, del lenguaje y de la conducta, casi igual que los autistas pero con un deterioro funcional más leve, sintomatología atípica o un inicio más tardío. Se incluyen en este grupo, principalmente: el Síndrome de Asperger y el Síndrome de Rett.

Síndrome de Asperger

Es un trastorno del desarrollo caracterizado por una ausencia de habilidades sociales, de comunicación y de conductas repetitivas, sin discapacidad intelectual. Es más común en varones y se inicia a edad temprana, aunque un poco más tarde que el trastorno autista. Existe torpeza motora, además de manierismos motores estereotipados y repetitivos (sacudir o agitar las manos, los dedos o todo el cuerpo). No presentan patología oral característica y se puede mejorar la comunicación y colaboración del paciente al integrar historias y juegos.

Síndrome de Rett

Trastorno severo del neurodesarrollo que afecta, principalmente, al sexo femenino. Es una de las primeras causas de DI en niñas y afecta a 1 de cada 10.000 a 15.000 nacidas vivas.

Las pacientes, tras un desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 18 meses de vida, comienzan a presentar una desaceleración del crecimiento con retraso psicomotor grave y pérdida de las habilidades manuales adquiridas. Al mismo tiempo, aparecen movimientos manuales estereotipados que semejan escribir o lavarse las manos, mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco, pérdida de implicación social (aunque puede restablecerse con el tiempo) y grave afectación del lenguaje, tanto expresivo como receptivo. Otra sintomatología descrita es: gritos o risas descontroladas, aparente hiposensibilidad al dolor, mirada fija, problemas de sueño, ataxia, pies atróficos y, con frecuencia, trastornos convulsivos.

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Epilepsia

Enfermedad crónica que crea una predisposición en el cerebro para generar accesos repentinos, con pérdida brusca del conocimiento y convulsiones recurrentes.La crisis epiléptica es una crisis de origen cerebral que resulta de una descarga neuronal excesiva. Afecta a casi 1 de cada 100 personas y, en la actualidad, se logra el control de las crisis en el 80-85% de los pacientes, con un tratamiento de pocos años de duración. La epilepsia es el hándicap adicional mas frecuente en niños con DI, con una prevalencia que puede llegar hasta el 50%.En el caso de tratamientos con fenitoina e hidantoínas, se observa como efecto adverso, entre un 50 y un 80%, la hiperplasia o sobrecrecimiento gingival, en el que las papilas aparecen aumentadas de tamaño con aspecto nodular. 

Tratamiento en pacientes con epilepsia

Nunca se indicará la supresión de la medicación que esté tomando el paciente ya que pueden aparecer convulsiones por deprivación medicamentosa. Si los pacientes con epilepsia no tienen DI asociado, son tratables de forma estándar. Algunos pacientes, especialmente los afectos de epilepsia idiopática generalizada, presentan fotosensibilidad y, si sufren una estimulación por luz intensa, pueden desencadenar una crisis epiléptica por lo que hemos de ser cuidadosos al enfocar la lámpara dental y, si se toman fotografías del paciente, también del flash protegiendo los ojos del paciente.

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El niño con Síndrome de hiperactividad con déficit de atención (SHDA)

Estos niños no suelen presentar discapacidad intelectual, ni tienen aspectos dentales específicos, sin embargo el manejo de conducta puede ser algo mas difícil debido a las características de la enfermedad pues son pacientes muy impulsivos con hiperactividad motriz y dificultad para mantener la atención por lo que suelen presentar fracaso escolar y conflictos escolares y familiares. El SHDA puede ser una patología añadida a los pacientes afectos de DI, por lo que el odontopediatra debe estar capacitado para proveer los cuidados necesarios.

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Alteraciones sensoriales

Entre los pacientes con minusvalías sensoriales destacamos las minusvalías sensoriales auditiva y visual. Estas pueden ser parciales o totales, congénitas o adquiridas; las adquiridas en las primeras etapas de la vida serán mas graves al no haber desarrollado las diferentes aptitudes relacionadas con el aprendizaje.

Niños sordos

La hipoacusia o disminución de la capacidad auditiva de una persona puede afectar a todas las frecuencias audibles o selectivamente a los tonos agudos y graves, entendiéndose por sordera total, la forma grave y completa que supondrá que la comunicación con el paciente se vea comprometida. La pérdida de audición en edades tempranas va a condicionar la falta de aprendizaje del lenguaje y, también, la falta de confianza con el entorno.

Se ha puesto de manifiesto que, a mayor severidad de deficiencia auditiva los pacientes han recibido menor asistencia odontológica, destacando como problema fundamental la falta de comunicación del paciente con el odontólogo, dándose con mayor frecuencia, aún, si el odontólogo no se quita la mascarilla al comunicarse con estos pacientes. Los pacientes con discapacidad auditiva pueden ser leedores de labios, usuarios del lenguaje de signos y portadores de audífonos; por tanto debemos contemplar diferentes métodos de comunicación e individualizados para cada tipo de pacientes.

La asistencia odontológica del paciente con discapacidad auditiva, debe ser personalizada ya que cada niño es diferente dependiendo de la educación recibida, habilidad comunicativa, factores familiares y la existencia de problemas asociados, tales como DI, grado de sordera, edad, etc.

En la relación entre el paciente y el personal de la clínica odontológica deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: la comunicación visual es muy importante, no llevar puesta la mascarilla cuando nos dirijamos al paciente para poder transmitir mayor amabilidad, es lógico que utilicemos gestos en la comunicación y lo ideal es que el odontólogo aprenda y utilice el lenguaje de signos para comunicarse con estos pacientes, los tratamientos deben ser cortos explicándole al niño lo que se hará, enseñándole los instrumentos, y mejor si están acompañados de sus padres y, finalmente, el personal de la clínica odontológica debe ser sensible a estos pacientes, evitando retrasos innecesarios, reduciendo los ruidos añadidos.

En general, si no hay DI asociada, son buenos pacientes y permiten que se les trate de forma natural de modo ambulatorio.

Niños ciegos

La minusvalía visual puede ser de disminución por disminución de la agudeza o del campo visual o total; en este caso, el niño ciego no tiene visión o tiene una mínima percepción de la luz. Los niños con ceguera, sufren mayores barreras a la hora de acudir a los servicios de salud, siendo el problema principal la dificultad para desplazarse, Además, estos pacientes presentan miedo, inseguridad, desconfianza.

Para realizar tratamientos odontológicos a estos pacientes, ha de dárseles todo tipo de explicaciones potenciando los sentidos del tacto y del oído; debemos dejar que toquen los instrumentos y oigan el ruido que producen, explicar sobre los sabores de anestésicos, colutorios y demás productos de uso odontológico. La técnica de manejo de conducta será de "decir-tocar u oler-hacer" y los tratamientos deben realizarse de forma ordenada y metódica, evitando movimientos bruscos, informando anticipadamente de cuál será nuestro próximo paso y lo que percibirá, sin dejar de mantener contacto continuo con el paciente poniendo, por ejemplo, la mano en el hombro durante los movimientos del sillón. En general, con esta pauta preestablecida son pacientes colaboradores.

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